Name 名前 *必須項目 Age 年齢 歳 Sex 性別 Male 男性Female 女性 Date of birth 生年月日 *必須項目 Height 身長 cm Weight 体重 kg Address 住所 Phone number 電話番号 E-mail メール *必須項目 Do you have any health insurance? 保険を持っていますか No いいえYes はい [group insurance-y][/group] Emergency contact details 緊急時の連絡先 Name 名前 Relationship 続柄 Phone number 電話番号 Please check ☑ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください。 *Please be specific,if yes. イエスと答えた方は詳細も記入してください Do you have any allergies to food, medicine, etc? 薬や食べ物などにアレルギーはありますか？ Yes はいNo いいえ [group allergy-y][/group] Do you have any underlying disease? 治療中の疾患はありますか？ Yes はいNo いいえ [group udisease-y][/group] Are you currently taking medication? 現在服用している薬はありますか？ Yes はいNo いいえ [group medication-y][/group] What illness have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか？ No いいえYes はい [group history-y]stomach and intestinal disorder 胃腸の病気liver disease 肝臓の病気heart disease 心臓の病気kidney disease 腎臓の病気diabetes 糖尿病hypertension 高血圧症dyslipidemia 脂質異常症asthma ぜんそくthyroid problems 甲状腺の病気others その他[/group] Have you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか？ No いいえYes はい [group operation-y][/group] Have your parents, brothers/sisters and grandparents had any illnesses? あなたの両親、兄弟姉妹、祖父母で次の病気をしたことがありますか？ No いいえYes はい [group fx-y]hypertension 高血圧症heart disease 心臓の病気liver disease 肝臓の病気kidney disease 腎臓の病気stroke 脳卒中diabetes 糖尿病cancer がんothers その他[/group] Do you somoke? たばこを吸いますか？： Yes はいNo いいえ [group cigarette-y]How many cigarettes a day do you smoke? １日の喫煙本数： cigarettes 本 How many years have you smoked? 喫煙歴： years / 年間[/group] Do you drink any alcohol? お酒を飲みますか？： No いいえSometimes 時々Yes はい [group alcohol-y]What type of Alcohol do you drink? アルコール類の種類を記入してください： How many days a week do you drink? お酒を飲む頻度（１週間当たり）： days a week / 日[/group] *For women only 女性にお尋ねします Are you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またはその可能性がありますか？： No いいえYes はい [group pregnant-y] months / か月[/group] Are you breastfeeding? 授乳中ですか？ No いいえYes はい Δ
