*
BLEZ CLINIC at Asok Bangkok > COVID-19 PCR(Saliva) Test Appointment

COVID-19 PCR(Saliva) Test Appointment

Thank you for visiting our COVID-19 PCR(Saliva) Appointment Foam.

Please read the instructions of Covid PCR Test before making an appointment.

Make an appointment

    *Appointment Date / วันที่ต้องการนัด
    Please make an appointment at least 3 days before the preferred date.
    กรุณาจองล่วงหน้าอย่างน้อย 3 วันก่อนที่ท่านต้องการตรวจ

    *Appointment Time / เวลาที่ต้องการนัด
    available from 10 am to 3 pm on weekdays excluding weekends and holidays
    สามารถจองได้ในวันธรรมดาตั้งแต่ 10.00 น. ถึง 15.00 น. ยกเว้นวันเสาร์ อาทิตย์และวันหยุดนักขัตฤกษ์

    *The purpose of a PCR test / เหตุผลที่ต้องการตรวจ
    The type of test required varies depending on the destination.
    Please check your airline and tell us what information you need with your results.
    กรุณาตรวจสอบกับทางสายการบินและกรุณาแจ้งมาให้เราทราบ เนื่องจากแต่ละจุดหมายปลายทางต้องการเอกสารไม่เหมือนกัน

    Do you need a fit to fly certificate?
    คุณต้องการเอกสาร Fit to Fly หรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you have serious heart or lung diseases?
    คุณมีโรคปอดหรือโรคหัวใจร้ายแรงหรือไม่?
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you have abdominal surgery within last 2 weeks?
    คุณเข้ารับการผ่าตัดช่องท้องในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมาหรือไม่?
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you have scuba diving in last week?
    คุณดำน้ำลึกในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาหรือไม่?
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you have history of deep venous thrombosis (blood clot in your legs or your lungs)?
    คุณมีโรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่ขาหรือปอดหรือไม่?
    No / ไม่Yes / ใช่

    Names must be spelled as shown on your passport.

    *First Name / ชื่อ

    *Surname / นามสกุล

    Middle Name / ชื่อกลาง

    *Date of Birth / วัน เดือน ปีเกิด

    *Age (years) / อายุ (ปี)

    *Gender / เพศ
    MaleFemale

    *Address / ที่อยู่
    please fill in detail, our staff will visit the address.
    เจ้าหน้าที่จะไปเก็บตัวอย่างตามที่อยู่ที่ท่านระบุ กรุณากรอกให้ละเอียด

    Share your location through the Google map

    *Phone / โทรศัพท์

    *Email / อีเมล

    *Occupation / อาชีพ

    *Medical benefit scheme / สิทธิการรักษาพยาบาล

    *Your current body temperature / ขณะนี้คุณมีอุณหภูมิร่างกายเท่าไหร่

    *Do you have the following symptoms? / คุณมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่

    *During the past 1 week, have you been in close contact with a COVID patient without wearing a mask?
    ในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านได้สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยโควิดโดยไม่ได้สวมหน้ากากหรือไม่

    *Do you have a travel history from abroad in the past 14 days?
    คุณมีประวัติเดินทางมาจากต่างประเทศในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    *Do you have a visit to a place with a large number of people, such as a flea market, a shopping mall or a hospital in the past 14 days?
    คุณมีประวัติไปสถานที่ชุมชน หรือ สถานที่ที่มีคนเป็นจำนวนมาก เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า โรงพยาบาล ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    *Do you have a history of the visit to places such as pubs, karaoke bars, a concert or a place with confirmed infections in the past 14 days?
    คุณมีประวัติไปสถานที่ชุมชน หรือ สถานที่ที่มีคนเป็นจำนวนมาก เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า โรงพยาบาล ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you work in close contact with foreign tourists, people from abroad or working in a quarantine?
    คุณมีประวัติไปสถานที่เสี่ยง เช่น ผับ บาร์ คาราโอเกะ คอนเสิร์ต หรือสถานที่ที่มีการยืนยันผู้ติดเชื้อ ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    *Are you a medical (healthcare) personnel?
    คุณมีประวัติไปสถานที่เสี่ยง เช่น ผับ บาร์ คาราโอเกะ คอนเสิร์ต หรือสถานที่ที่มีการยืนยันผู้ติดเชื้อ ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมาหรือไม่
    No / ไม่Yes / ใช่

    Do you have more than 5 close people with fever in the last 14 days?
    คุณประกอบอาชีพที่ต้องสัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยวต่างชาติ บุคคลที่เพิ่งกลับมาจากต่างประเทศ หรือปฏิบัติงานในสถานกักกันโรค
    No / ไม่Yes / ใช่

    *Passport Number
    หมายเลขประจำตัวประชาชน หรือ หมายเลขหนังสือเดินทาง

    *Please attach a photocopy of your passport
    กรุณาแนบรูปบัตรประชาชน หรือ หนังสือเดินทาง

    Company Name, Address and Tax ID on your receipt if need
    ท่านใดต้องการระบุชื่อบริษัท ที่อยู่และเลขผู้เสียภาษีบนใบเสร็จ กรุณาแจ้งมาให้ทราบ

    Remarks / หมายเหตุ

    In case the result is reported positive meaning you are infected with SARS-CoV-2, the inspection institute has the right to redirect your test result to the Department of Disease Control, Ministry of Public Health (Thailand) as Communicable Disease Act announced by National Communicable Disease Committee 2015. Moreover, you agree to travel to the hospital as directed by the Ministry of Public Health (Thailand) to take part in the checkups, quarantine, or isolation, based on your situation as announced by the Department of Disease Control, Ministry of Public Health (Thailand). Our team will be delighted to provide you with our high-quality and innovative services.

    หากผลตรวจของท่านเป็นบวก หรือมีเชื้อ SARS-CoV-2 จะต้องรายงานผลตรวจของท่านไปยังกรมควบคุมโรค ตามประกาศของคณะกรรมการโรคติดต่อแห่งชาติ ตามพระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ. 2558 และท่านยินยอมที่จะเดินทางไปยังสถานพยาบาลที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เพื่อเข้ารับการตรวจ รักษา รับการชันสูตรทางการแพทย์ แยกกัก หรือกักกันตามสมควรแต่กรณี ตามประกาศของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

    Accept / รับทราบ