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コロナPCR検査専用予約フォーム

下記フォームに必要事項をご記入ください。
ご希望日時のご予約が取れない場合もありますので、
備考欄に第二第三希望日時をご記入いただきますとご予約がスムーズです。
２営業日以内に当院よりご予約確定のご連絡を差し上げます。

*印は、必須項目となります。

英文字にて、ご回答お願いします。

    日本入国時に必要な検査証明書は、必要ですか？

    予約希望日(土日・祝日を除く平日)*
    ご予約希望日3日前までに、検査料金4,000Bをお振込みください。

    予約希望時間*
    土日・祝日を除く平日10時から16時が、ご予約可能時間です。

    苗字* ローマ字

    名前* ローマ字

    生年月日*

    年齢*

    性別*
    男性女性

    住所*
    担当スタッフがご指定住所へ伺いますので、詳しく入力お願いします。

    電話番号*

    メールアドレス*

    職業*

    医療費補助制度*

    体温*

    次のような症状がありますか？*

    過去１週間の間に、マスクを着用せずにコロナ陽性者と濃厚接触したことがありますか？*

    過去14日間に海外からの渡航歴がありますか？*
    いいえはい

    過去14日間に、フリーマーケット、ショッピングモール、病院など、大勢の人が集まる場所に行ったことがありますか？*
    いいえはい

    過去14日間に、居酒屋、カラオケ店、コンサート、感染が確認された場所などへの訪問歴はありますか？
    いいえはい

    外国人観光客や外国人、検疫所で働く人と密接に接する仕事をしていますか？*
    いいえはい

    あなたは医療従事者ですか？*
    いいえはい

    過去14日間に５人以上の親しい人が発熱しましたか？
    いいえはい

    パスポート番号*

    パスポート顔写真のあるページ全体画像を添付*

    備考*
    [検査の目的をお知らせください。その他、第二第三希望日時があればご記入ください。(土日・祝日を除く平日)]
    渡航先によって、必要となる陰性証明書の条件、検査方法、指定検査機関、陰性証明書の形式等が異なります。
    航空会社に最新の情報を確認し、必要な書類、検査結果に必要な記載情報をお知らせください。

    領収書の宛名（会社名、住所、Tax ID）
    領収書に会社名の記載が必要な場合は、ご入力ください。

    検査結果がSARS-CoV-2に感染していることを意味する陽性と報告された場合、検査機関は、2015年国家伝染病委員会が発表した伝染病法に基づき、タイ公衆衛生省疾病管理局に検査結果を転送する権利を有します。さらに、タイ公衆衛生省疾病管理局から発表されたあなたの状況に基づいて、公衆衛生省（タイ）の指示に従い、自主隔離を行う、検診や隔離のために病院に行くことに同意します。
    ←同意される場合ボックスにチェックを入れてください。


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    ※フォーム送信後に自動返信メールが届きます。
    ※自動返信メールが届かない場合、info@blez-clinic.comまでお知らせください。