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コロナPCR検査専用予約フォーム

下記フォームに必要事項をご記入ください。
ご希望日時のご予約が取れない場合もありますので、
備考欄に第二第三希望日時をご記入いただきますとご予約がスムーズです。
２営業日以内に当院よりご予約確定のご連絡を差し上げます。

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英文字にて、ご回答お願いします。

    予約希望日*
    ご予約希望日3日前までに、検査料金4,000Bをお振込みください。

    予約希望時間*
    祝日を除く10時から16時が、ご予約可能時間です。

    苗字* ローマ字

    名前* ローマ字

    生年月日*

    年齢*

    性別*
    男性女性

    住所*
    担当スタッフがご指定住所へ伺いますので、詳しく入力お願いします。

    電話番号*

    メールアドレス*

    職業*

    医療給付／健康保険*

    体温*

    呼吸器系の症状はありますか？(症状の詳細をご記入ください)*
    いいえはい

    過去14日間、海外への渡航歴はありますか？(国名をご記入ください)*
    いいえはい

    過去14日間、新型コロナウイルス (COVID-19) への感染が判明した患者様との接触歴はありますか？
    いいえはい

    パスポート番号*

    パスポート顔写真ページ画像添付

    領収書の宛名（会社名、住所、Tax ID）
    領収書に会社名の記載が必要な場合は、ご入力ください。

    備考[第二第三希望日時があればご記入ください]


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